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【介護保険サービス】新規指定（許可）申請について
【介護保険サービス】新規指定（許可）申請について
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～お知らせ～
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1.申請・事前協議先
ただし、松山市内の事業所の場合は松山市に、地域密着型サービス及び総合事業（介護予防・日常生活総合支援事業）の事業所の場合は各市町に、それぞれ御相談ください。
2.事前協議
新規指定（許可）申請に当たっては、その後の手続を円滑に進めるため事前協議をお願いします。
電話等により協議日時の予約をしていただき、事前協議の際には、事業所（施設）の図面と周辺地図を御持参ください。
また、事前協議では、開設時期や人員確保の状況等をお伺いし、指定（許可）申請に必要な書類や今後のスケジュール等をお伝えしますので、可能な限り代表者や管理者に就任見込みの方の同席をお願いします。
事前協議の前に、関係法令により人員・設備・運営等に関する指定（許可）基準を確認しておいてください。
3.指定（許可）申請書の提出
新規指定（許可）申請に必要な書類が揃っているか確認し、事業開始の2か月前までに提出してください。
申請書類に不足や修正事項がある場合、補正依頼を行いますので、追加書類等が発生した場合は速やかにご提出ください。
補正状況により、指定（許可）日が遅れる場合がございますので、ご了承ください。
なお、上記の電子申請・届出システムによる申請を原則としますが、システムの利用が難しい場合は、持参又は郵送をお願いします。
4.指定（許可）申請に必要な書類
サービスごとに必要な書類が異なりますので、下記から該当するサービスをクリックしてください。
| 1.訪問介護 |
| 2.訪問入浴介護（介護予防訪問入浴） |
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項 一覧[Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- サービス提供責任者の経歴書 [Wordファイル／26KB]
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 事業所の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
- 老人居宅生活支援事業開始届（外部サイトへリンク）＜外部リンク＞
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 設備、備品等一覧表（リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 事業所の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書（写）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 事業所の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 病院、診療所の使用許可証等（写）（病院、診療所に当該事業を開設する場合）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
4.訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 事業所の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 病院、診療所の使用許可証等（写）（病院、診療所に当該事業を開設する場合）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 事業所の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 病院、診療所の使用許可証等（写）（病院、診療所に当該事業を開設する場合）
- 薬局の開設許可証（写）（薬局に当該事業を開設する場合）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 生活相談員の経歴書（取得している資格が介護福祉士証のみの場合）※サービス提供責任者の経歴書 [Wordファイル／26KB]の様式を修正して作成してください。
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]及び設備、備品等一覧表（設備、備品等一覧表は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 事業所の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
- 老人居宅生活支援事業開始届（外部サイトへリンク）＜外部リンク＞
- 老人デイサービスセンター等設置届出書（外部サイトへリンク）＜外部リンク＞
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
7.通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]及び設備、備品等一覧表（設備、備品等一覧表は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 事業所の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 病院、診療所の使用許可証等（写）（病院、診療所に当該事業を開設する場合）
- 介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証（写）（介護老人保健施設又は介護医療院に当該事業を開設する場合）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]及び設備、備品等一覧表（設備、備品等一覧表は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 施設の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書（写）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
- 老人居宅生活支援事業開始届（外部サイトへリンク）＜外部リンク＞
- 老人デイサービスセンター等設置届出書（外部サイトへリンク）＜外部リンク＞
- 特別養護老人ホームの認可証等（写）（特養の空床利用型・併設事業所型の場合）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]及び設備、備品等一覧表（設備、備品等一覧表は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 施設の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 病院、診療所の使用許可証等（写）（病院、診療所に当該事業を開設する場合）
- 介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証（写）（介護老人保健施設又は介護医療院に当該事業を開設する場合）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
10.特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護）
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護支援専門員一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]及び設備、備品等一覧表（設備、備品等一覧表は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 施設の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書（写）
- 受託居宅サービス等事業者一覧（外部サービス利用型のみ。リンク先の標準様式を使用ください。）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 設備、備品等一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 事業所の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- カタログもしくは料金表
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 福祉用具の保管及び消毒の方法（業務委託を行う場合は委託契約書（写））
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 設備、備品等一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 事業所の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- カタログもしくは料金表
- 販売契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
- 指定申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護支援専門員一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 事業所の位置図（住宅地図等）及び平面図(平面図は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]及び設備、備品等一覧表（設備、備品等一覧表は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 併設する施設の概要
- 施設を共用する場合の利用計画
- 施設の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書（写）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
- 特別養護老人ホームの認可証等（写）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
指定とは別に、老人福祉法に基づく「特別養護老人ホームの認可（届出）」が必要です。
- 許可申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 管理者承認申請書(リンク先の標準様式を使用ください。)
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護支援専門員一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 敷地の面積、敷地周囲の見取図（公図）
- 平面図(リンク先の標準様式を使用ください。）
- 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]及び設備、備品等一覧表（設備、備品等一覧表は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 併設する施設の概要
- 施設を共用する場合の利用計画
- 施設の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書（写）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
許可申請には、手数料が必要となります。収入証紙での納付が必要となりますので、電子申請・届出システムにて御申請いただく場合も、収入証紙を貼付した申請書を郵送又は持参にて御提出いただく必要があることをあらかじめ御了承ください。
- 許可申請書及び付表
- 主な掲示事項一覧 [Wordファイル／24KB]
- 管理者承認申請書(リンク先の標準様式を使用ください。)
- 登記事項証明書又は条例
- 誓約書（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護支援専門員一覧表（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 資格証（写）
- 敷地の面積、敷地周囲の見取図（公図）
- 平面図(リンク先の標準様式を使用ください。）
- 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]及び設備、備品等一覧表（設備、備品等一覧表は、リンク先の標準様式を御使用ください。）
- 併設する施設の概要
- 施設を共用する場合の利用計画
- 施設の写真（設備基準に該当するもの）
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- 個人情報利用に関する同意書
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（リンク先の標準様式を使用ください。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（リンク先の様式を使用ください。その際、各様式の記載事項等をよく読み、記載事項・添付書類に不備がないか確認の上、御提出ください。不明な点は、事前に各地方局地域福祉課に御相談ください。）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／24KB]
- 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書（写）
- 業務管理体制整備（区分変更）届出書（法人として新規指定の場合）（原則リンク先の「業務管理体制の整備に関する届出システム」にて手続ください。）
審査に当たり、上記以外に書類の追加提出を依頼することがあります。
写真は番号を付し、平面図に写真番号及び撮影方向を示してください。
建築基準法、消防法などの他法令については事業者が責任をもって所要の手続を行ってください。
許可申請には、手数料が必要となります。収入証紙での納付が必要となりますので、電子申請・届出システムにて御申請いただく場合も、収入証紙を貼付した申請書を郵送又は持参にて御提出いただく必要があることをあらかじめ御了承ください。
以下の様式は、厚生労働省が定める様式を使用しています。（引用元https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html（外部サイトへリンク）＜外部リンク＞）
指定（許可）申請書・付表の様式
指定（許可）申請書及び付表様式 [Excelファイル／367KB]（別紙様式第一号（一）と、申請するサービスの付表第一号（○）を使用ください。）
（老健・介護医療院）管理者承認申請書の様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
その他の標準様式（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、誓約書、平面図等）
5.管轄地方局連絡先
| 事業所の所在地 | 管轄地方局 | 住所及び電話番号 |
|
東予地区 （今治市、西条市、新居浜市、四国中央市、上島町） |
東予地方局地域福祉課 |
〒793-8516 西条市喜多川796-1 0897-56-1300（内線239、240） |
|
中予地区 （伊予市、東温市、久万高原町、松前町、砥部町） ※松山市内の事業所は松山市介護保険課にお問い合わせください。 |
中予地方局地域福祉課 |
〒790-8502 松山市北持田132 089-909-8756（内線382） |
|
南予地区 （宇和島市、八幡浜市、大洲市、西予市、内子町、伊方町、松野町、鬼北町、愛南町） |
南予地方局地域福祉課 |
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