特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規・更新）

手続き案内

様式の名称

特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規・更新）

手続きの内容・資格等

指定難病（338疾病）に羅患している患者が、医療費の公費負担を受けたい場合に申請するための様式です。

根拠となる条文等

難病の患者に対する医療等に関する法律施行規則第12条

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

住所地を管轄する保健所
（松山市にお住まいの方の窓口は次のとおりです。）

• 新規申請・・・松山市健康所
• 更新申請・・・県難病医療事務センター

添付書類

この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。

（共通）

• (1)臨床調査個人票（指定医が作成したもの）
• (2)マイナンバー調書（新規申請のみ）
• (3)住民票（続柄の記載のあるもの。また、個人番号（マイナンバー）の記載可。ただし、個人番号カード又は通知カードの提示があれば、個人番号の記載は不要。）
• (4)医療保険証の写し
• (5)市町村民税課税（非課税）証明書
• (6)医療保険の所得区分に係る同意書

（該当者のみ）

• (7)医療保険の世帯（同じ医療保険）内に他に特定医療費（指定難病）又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類（受給者証の写し（申請中の場合は申し出てください）及びその方の医療保険証の写し）
• (8)人工透析療法を受けている場合、特定疾病療養受療証の写し
• (9)医療費申告書（領収書が添付できる場合）
• (10)難病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書（領収書がない場合）

備考（注意事項等）

• 代理人による申請の場合は、患者による委任状を所持する者に限られます。
• 新規申請の支給認定は保健所の受付日から、更新申請の支給認定は申請時点で有効な受給者証の有効期間満了日の翌日からとなります。
• 申請者の本人確認書類（運転免許証等）及び患者本人の個人番号を確認するための書類（個人番号カードや通知カード等）の提示が必要です。
• 添付書類のうち、（3）から（5）までの書類は、加入している医療保険の種類によって患者本人以外の方のものが必要です。また、更新申請を行うときは、添付書類のうち（5）の書類の添付が不要となります。その他の添付書類も含め、詳しくは上記受付窓口の保健所へお問い合わせください。
• 他の都道府県から愛媛県へ転入かつ転出元で交付された受給者証をお持ちの方や、生活保護を受給している方は、添付書類が一部異なります。詳しくは上記受付窓口の保健所へお問い合わせください。

ダウンロード

• 様式：特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規・更新）[Wordファイル／42KB]
• 様式：特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規・更新）[PDFファイル／221KB]
• 様式：マイナンバー調書[Wordファイル／22KB]
• 様式：マイナンバー調書[PDFファイル／79KB]
• 臨床調査個人票は厚生労働省＜外部リンク＞及び難病情報センター＜外部リンク＞からダウンロードできます。（※臨床調査個人票の添付書類について[PDFファイル／148KB]）
• 様式：医療保険の所得区分に係る同意書[Wordファイル／32KB]
• 様式：医療保険の所得区分に係る同意書[PDFファイル／85KB]
• 様式：医療費申告書[Excelファイル／21KB]
• 様式：医療費申告書[PDFファイル／122KB]
• 様式：難病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書[Wordファイル／126KB]
• 様式：難病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書[PDFファイル／105KB]
• 記入例又は記載要領[PDFファイル／277KB]

問い合わせ先（※内容に関する相談窓口）

このページに関するお問い合わせ先

健康増進課 難病対策係
〒790-8570 松山市一番町4-4-2
​Tel：089-912-2404 Fax：089-912-2399
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